En el Congreso Internacional de Medicina Legal y Ciencia Forense –que se lleva a cabo en Uruguay– se realizó una mesa para hablar del “Debate sobre la judicialización del acceso a los medicamentos de alto costo no priorizados”.
Estos son los medicamentos que no están dentro del Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), que contiene a los fármacos de alto costo que son financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). La elección de estos medicamentos se hizo mediante un criterio de priorización.
El problema se presenta cuando un médico le receta a un paciente un fármaco que no está en el FTM o está, pero para una determinada patología que no es la que contempla su financiación. Entonces, los pacientes recurren a la justicia y presentan un amparo para conseguir igual el medicamento, amparados en la recomendación del médico.
En la ley de presupuesto que se aprobó en Diputados se regula las excepciones que se hacen al FTM y para muchos esto funcionará como una barrera para frenar los amparos en la justicia.
La mesa que analizó el tema tuvo visiones variadas. Participaron representantes del FNR, doctores con formación en salud pública y bioética, y ex jueces y abogados.
¿Por qué se eligió priorizar?
Los medicamentos de alto costo son financiados por el FNR desde el año 2006.
Lucía Delgado es médico grado cinco en oncología y dirige el Programa Nacional Contra el Cáncer. Además, representa al ministro de Salud Pública, Jorge Basso, en el FNR.
La oncóloga dijo que desde el primer momento tuvieron que pensar este asunto en términos económicos y se definieron por el criterio de “priorizar”.
“Vino enseguida el MSP a pedirnos que les dijéramos cuáles sí y cuáles no. Nosotros les dijimos que somos médicos, que no podíamos opinar sobre precios, que solo íbamos a decir si servían o no. Entonces, nos plantearon que no tenían dinero para todos y ahí decidimos que había que priorizar. Se nos ocurrió, hace nueve años, poner lo que cura primero y con lo que sobró pusimos para lo que no cura pero prolonga la vida y así seguimos”.
Hoy, la nómina de medicamentos que cubre el FNR se establece de acuerdo a la evidencia científica, que toma en cuenta la relación entre el costo y el resultado que le da al paciente. Para la cobertura se considera la sobrevida lograda con esta medicación, así como la calidad de vida que alcanza en ese período.
Delgado dijo que se necesitarían 2.200 millones de dólares para financiarle los medicamentos de alto costo a los 7.500 pacientes con cáncer que mueren por año en Uruguay. Para el 2016 y 2017, Uruguay está votando un incremento presupuestal de 470 millones por año en general.
“Si hay evidencias científicas, tenemos que poder proporcionarlos. Pero cuál es el problema: tenemos que trabajar para que los avances estén disponibles para todos y la proyección económica es esta. Esto no quiere decir que no tengamos que darlos, pero nos marca un camino para trabajar”, señaló.
El papel de la industria y los médicos
Leticia Gómez, asesora letrada del FNR, dijo que para incorporar un medicamento al FTM o cuando los médicos recetan uno que está por fuera, los “datos duros” con los que cuentan vienen de ensayos clínicos.
Esta es una “evidencia válida”, pero no es “una verdad absoluta” y se debe mirar con “precaución” porque el 90% de esos ensayos son hechos por la industria, que tiene intereses directos en el tema.
“En general, los resultados de los ensayos clínicos llegan por congresos o publicaciones que son financiados por la industria. Además, hay un alto porcentaje de ensayos clínicos que se hacen y nunca se publican. Deberíamos preguntarnos por qué no se publican y se muestra solo una pequeña realidad de lo que se quiere conocer. Se investiga aquello en lo que la industria tiene interés y no en lo que la sociedad puede tener. La difusión de la información se hace con los criterios de la industria, que tienen una gran inspiración en el marketing”, dijo.
Esta evidencia científica que surge de ensayos hechos por la industria es la que toman los médicos para recetar un medicamento de alto costo a un paciente.
La doctora Delia Sánchez, que es magister en salud pública y en bioética, habló de los “incentivos inapropiados”, que también juegan. También ironizó con que, a veces, la justicia toma en cuenta la evidencia de beneficios que no están comprobados para el paciente, pero que sí para la industria.
“Resulta que la salud pública está embretada entre dos posiciones que miran solo al individuo y eso es un problema grande. El médico que indica tiene la obligación hacia el individuo concreto y eso no quita que en algún caso pueda existir incentivo inapropiado. Algún día llegaremos a tener una norma prohibiendo que los médicos no recibamos de la industria más que una cantidad mínima, que en algunos países es el equivalente a una lapicera BIC. Con una norma así quedamos todo más tranquilos. Pero, por otro lado, se reciben pedidos de amparo de los individuos sin que haya beneficios comprobados para el paciente, pero sí para la industria, esto dicho medio en broma, medio en serio”, dijo.
Sánchez sostuvo que este tema no se debe analizar desde la ética individual del médico, sino que se debe hacer desde la ética del sistema de salud pública y por eso es correcto “priorizar”.
“Si es clínico no hay duda, el médico tiene que hacer todo lo posible por el paciente concreto porque tiene una responsabilidad individual. En cambio, a nivel de salud pública, la responsabilidad es asegurar la mayor cantidad de servicios comprobadamente útiles a la mayor cantidad de personas. Ahí es cuando empezamos a mirar de forma diferente las cosas. En salud pública sí es correcto priorizar y es importante hacerlo con criterios de justicia que sean aceptados. Hay algunos que se han usado y que no son justos, por ejemplo, los que priorizan grupos de personas sobre otros: los niños sobre los ancianos o ricos sobre pobres. También están mal lo que determinan que si tengo una patología barata tengo derecho a la atención y si es cara no tengo derecho”, explicó.
“Alguien que pruebe lo que anda sobrevolando”
En la mesa también hablaron actores judiciales, que hicieron críticas fuertes a los artículos de la ley de presupuesto.
Leslie Van Rompaey, presidente de la Suprema Corte de Justicia en 2004 y 2011, dijo que con la modificación de la ley de presupuesto se quiere quitar del medio al Poder Judicial sin convencer con una razón.
“Si me vienen a hablar de intereses y conflicto de intereses, de influencia de la industria farmacológica, presiones de los laboratorios, beneficios o retribuciones especiales de los laboratorios, bueno, alguien que lo pruebe, que lo denuncie, pero son todos conceptos que andan sobrevolando y el juez en el momento dramático de tener que resolver en 24 horas si da o no la prestación, no lo puede tener en cuenta porque no hay ninguna prueba. También se dice que hay una industria de abogados que lucra con esto y eso es absolutamente falso y agraviante. En los casos que he visto, hay amparos que logran probar el beneficio del medicamento que se le proporcionará al paciente mediante la prescripción médica, los informes de las cátedras o la literatura especializada mediante las pericias que se requieren a los forenses”, afirmó.
Los amparos: una señal de la sociedad y una pregunta
Juan Ceretta, doctor en derecho y ciencias sociales, profesor adjunto de clínica de litigio estratégico de la Universidad de la República, sostuvo que los artículos de la ley de presupuesto son “un retroceso para derechos ya adquiridos”.
Además, dijo que la judicialización no se debe tomar como algo malo, sino como una señal que está dando la sociedad.
“Afortunadamente tenemos un Poder Judicial que nos permite dar esas señales de que las políticas públicas en algún punto tienen que variar, ser más inclusivas para la discusión de estos temas, que la sociedad vea lo qué se puede y lo qué no, qué cosas quiere y qué no. Invito a todos a reflexionar porque cuando el Poder Judicial da este tipo de señales, tenemos que cambiar desde otro lado. La solución nunca fue ni es cerrar los juzgados”, sostuvo.
Santiago Pereira Campos, profesor de derecho procesal y vicepresidente del consejo directivo del Centro de Estudios de Justicia de las Américas eligió dejar una pregunta sobre los amparos en la justicia.
“A veces nos tenemos que preguntar si el proceso de amparo no tiene debilidades en este tema tan complejo. La verdad que es admirable el tiempo en el que los jueces resolvieron los amparos que se presentaron, la gran duda que existe es si en algunos casos no sería bueno tener evidencia científica mejor. Por un lado, está la perspectiva de análisis de política pública y por otro la del caso concreto. Si yo tengo un problema con mi madre o mi hijo, quiero estar amparado, pero no podemos hacer este análisis contaminado por la situación concreta que estamos viviendo. Este análisis requiere decir: el juez resuelve sobre un caso concreto, pero el administrador de políticas públicas tiene que pensar en el conjunto. Aquí es dónde surge uno de los principales dilemas planteados”, señaló.
